3月6日，预印本网站medRxiv更新的一篇论文提示，入院时COVID-19患者的临床特征正在发生变化，最新感染患者的初始症状似乎更加隐蔽。同时，无症状感染的存在表明，SARS-CoV-2可能会逐渐演变成类似于流感的病毒，并在人类中长期潜伏。

武汉大学人民医院的张旃为通讯作者，中科院武汉病毒所研究员石正丽为作者之一。

（注意：预印本网站的所有论文均未经同行评议。）

COVID-19已对全球健康构成了严重威胁。

在流行的早期阶段，COVID-19患者发病时最常见的临床特征表现为发烧、咳嗽、肌痛或疲劳，伴有或不伴痰液产生和腹泻。

自第三代甚至第四代传播的出现，以及COVID-19无症状携带者传播以来，针对COVID-19的预防和控制进入了一个新阶段。

截至1月29日，研究组收治了89例确诊为COVID-19的患者。出乎意料的是，在会诊过程中，研究组发现1月23日之后入院患者的临床特征开始异于1月23日之前入院患者，这给疑似患者的诊断带来了新的挑战。

为科学防控疫情，研究组报告了COVID-19不同时期感染患者入院时临床特征的几种变化。

研究组对89例COVID-19患者的临床记录和实验室结果进行了回顾性审查，并与入院日期相匹配，以分析发病时的临床特征变化。

临床特征变化

89例患者中，31例（34.8%）为1月16日至22日收治（第一组），58例（65.2%）为1月23日至29日收治（第二组）。

两组患者之间的年龄分布没有显著差异。第二组中大多数感染患者为女性（77.6%），但在第一组中，女性患者较少（45.2%）。

这与此前研究结果不同，研究组推测可能与样本量小有关，因为没有证据表明随着COVID-19的传播，女性更容易受到感染。

就初始症状而言，第一组患者入院时症状更多，例如发烧（67.7%）、疲劳（41.9%）和肌痛（22.6%）。

第一组患者中有32.3%伴少量痰液产生，但第二组患者中仅有6.9%。两组之间的其他症状，例如咳嗽、恶心、腹泻和胸闷等，没有显著差异。

就血液学而言，第一组中有更多患者发生淋巴细胞减少、CD3计数、CD8计数降低，以及外周血中血清淀粉样蛋白A（SSA）升高。而两组间其他数据并无明显差异，这表明较早入院的患者可能有更严重的感染和免疫疾病。

临床特征变化的影响

众所周知，患者和医护人员可通过准确掌握初始症状来对传染病做出初步诊断，这对于筛查疑似病例至关重要。

在SARS-CoV-2传播早期，COVID-19患者发病时的临床特征主要表现为发烧、干咳、肌痛和疲劳，伴或不伴腹泻。

由于已出现无症状携带者，因此区分不同感染时期入院的COVID-19患者的临床表现差异迫在眉睫。

COVID-19的一些常见全身症状，例如发烧、疲劳、生痰和肌痛，在1月23日之前入院的患者中更为明显，但在此后入院的患者中更为隐蔽。

但是，仍然没有令人信服的证据来预测SARS-CoV-2的传染性和致病性在传播过程中是否会减弱。

作为SARS-CoV-2的“近亲”，SARS-CoV和MERS-CoV的人际传播一直在变化。因此，应详细观察不同时期COVID-19的临床表现。

研究证实，SARS-CoV-2通过与血管紧张素转化酶II（ACE2）结合感染宿主细胞，并且ACE2在鼻咽部细胞中高表达。更重要的是，目前的研究发现症状发作后不久鼻咽中病毒载量很高。

从理论上讲，鼻咽是第一个被病毒感染的器官，但通过观察，研究组发现被感染的个体在感染初期很少表现出上呼吸道症状，且仅有少数患者出现喉咙干燥。

研究和临床发现似乎表明，SARS-CoV-2可能定植于鼻咽中，但未能在早期被发现。其结果是，SARS-CoV-2很难通过打喷嚏和流鼻涕等自我清洁反应清除，也无法被局部免疫系统立即清除。

因此，COVID-19的最初症状是隐蔽的。这进一步说明了在入院时正确识别COVID-19症状的关键需求。早期感染患者中不太明显的呼吸道症状可能是由于SARS-CoV-2的致病潜伏期所致。

同时，研究还发现，较早入院的患者中，外周血中淋巴细胞、CD3和CD8 T细胞的数量减少。

在这些细胞过度激活的情况下，CD3和CD8 T细胞计数减少显示引发了严重的免疫损伤，从而进一步导致COVID-19疾病进展甚至死亡。SAA升高也反映了不同时期患者的感染水平。

总体而言，入院时症状和实验室检查结果的变化反映出SARS-CoV-2可能正在进行一定程度的改变，患者的感染似乎更加隐蔽。

更值得注意的是，截至目前，研究医院已经出现了3名特殊患者。他们都达到了出院标准，但在出院几天后咽拭子重新检测显示病毒阳性。

其中一名是该院首批确诊的医务人员，已达到出院标准，且已隔离了20多天；其余2例患者出院后被隔离14天。

这些数据表明，当前对COVID-19的了解仍然不足。随着传播世代的增加，COVID-19患者的临床表现正在发生变化。

最新感染患者的初始症状似乎更加隐蔽，无症状感染的存在表明SARS-CoV-2可能会逐渐演变成类似于流感的病毒，并在人类中长期潜伏。

但是，该研究的局限性在于病例数量很少，因此可能会有偏倚。

论文链接：

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20030833v1

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