编者按：近期，2018北京国际微创泌尿外科论坛暨北京大学泌尿外科研究所第二十届腔内泌尿外科新技术学习班在京举行。泌尿外科领域的专家对其原创总结的手术技术进行了分享，并与参会同行交流经验。本文特此梳理与会现场三位专家的主题报告内容，以飨读者。
肾癌临床特色研究面面观
文/周利群
北京大学泌尿外科研究所、国家泌尿生殖系统研究中心针对不同的研究目的，在肾癌临床及基础研究领域进行了大量研究，其中关于肾癌的临床研究主要介绍以下几方面。
小肾癌的自然病程研究：长期监测61例肾细胞癌，发现透明细胞型发现肿瘤分级越高，生长速度越快。80%患者生长速度小于1cm/年，透明细胞癌生长速度快于其他类型。
遗传性肾癌和散发性双肾癌的自然病程研究：遗传性肾癌（VHL）生长速率与初始肿瘤大小、病理分级及基因突变类型相关，体积大、生长速率快的肿瘤更易发生转移，需要密切监测、及时实施干预治疗。建议把VHL肾癌切除阈值提高到4cm，能防止肿瘤转移并减少手术次数。
肾癌横纹肌分化的中国病理研究：将723例肾癌病理标本纳入研究，发现10例（1.4%）标本存在横纹肌分化，比例低于国外报道。横纹肌分化肾癌分级、分期更高，预示预后更差。
肿瘤大小与病理特点相关研究：通过1867例大数据分析，发现肿瘤大小与肾癌分级、分期显著相关，且透明细胞癌生长快于非透明亚型。
多房囊性肾细胞癌系列研究：通过国际最大规模多房囊性肾细胞癌（MCRCC）临床病理分析，发现此肿瘤大小、分期与病理分级无明显相关性，且预后良好，可适当延长随访间期。此外，CD2在MCRCC中的表达具有特异性，对此病的鉴别诊断有重要意义。
肾部分切除术后肾动脉假性动脉瘤和肾动静脉瘘的诊断与治疗：肾动脉假性动脉瘤和肾动静脉瘘是肾部分切除术后少见但致命性的并发症，发生率可能与手术方式（开放/腔镜）无关。其中，血尿和休克是最常见的临床表现，肾动脉造影和选择性肾动脉栓塞术是首选诊治方法。
晚期转移性肾癌的治疗研究：索拉非尼对中国人群转移性肾细胞癌的有效性和安全性的回顾性研究，发现肉瘤分化及疾病进展与OS负相关，手术或穿刺到服用索拉非尼时间与PFS相关。
（作者系北京大学第一医院泌尿外科主任）
腹腔镜下女性根治性膀胱切除八步走
文/邢念增
膀胱癌是泌尿系统常见肿瘤，男女比例约为3:1。至今，腹腔镜或机器人辅助腹腔镜可实现膀胱根治性切除。
标准治疗术式是膀胱根治性切除是肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段，而女性膀胱癌根治术的标准治疗术式是膀胱、子宫、双附件及阴道前壁切除和盆腔淋巴结清扫术。
研究发现，在切除子宫及双附件的40例中仅3例标本证实存在恶性肿瘤，其中2例为移行细胞癌，1例为间质肉瘤，女性生殖器官继发恶性肿瘤罕见。因此女性膀胱癌根治术保留女性生殖器官可能会达到比较好的结果。
女性行膀胱癌根治术保留女性生殖器适应症须注意以下几方面：患者年龄小于60岁；三角区及膀胱颈经膀胱镜活检阴性；术前严格影像学评估，肿瘤未侵犯子宫、子宫附件及阴道且生殖器无其他病变；术前病理为非浸润性尿路上皮癌。
女性腹腔镜下根治性膀胱切除术口诀：女性全膀胱，形式不一样。或者一锅端，或者动前方。先切卵巢悬韧带，阴道穹隆后打开。侧韧带、慢处理，里面也有小秘密。绕到前面断尿道，膀胱子宫全下来。如果只是切膀胱，生殖血运不要伤。膀胱子宫有间隙，颈口判断拉水囊。为了原位控尿好，尿道保留足够长。标本可从阴道出，就在腹腔做膀胱。解剖熟，沉住气，女性手术更容易。病人恢复快，健康又美丽。
女性腹腔镜下根治性膀胱切除术的手术步骤：第一步，在输卵管伞及卵巢外侧分离卵巢悬韧带，并切断结扎；第二步，在髂血管分叉处剪开腹膜，游离输尿管，离断脐动脉；第三步，切断子宫主韧带，暴露骶子宫韧带并切断，打开直肠子宫陷凹；第四步，横行切断阴道穹隆；第五步，游离膀胱侧壁，处理膀胱侧韧带；第六步，游离达膀胱尿道交界处，暴露耻骨尿道韧带；第七步，牵拉气囊尿管，便于判断膀胱颈位置；第八步，标本阴道取出。
（作者系中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科主任）
复杂输尿管重建手术有这些技术改良
文/李学松
通过在经腹腹腔镜手术的改良和标准化，以及疑难的膀胱及输尿管重建手术中做的大量工作， 形成了IUPU Techniques创新系列，具体包括经腹腔手术、手术体位+套管布局、 改良Palmer点建立气腹技术、经腹肾癌根治术肾蒂处理技术、腹腔镜巨输尿管体外裁剪乳头成型+体内再植术、IUPU经腹腔途径肾盂成型技术、UTUC经腹腔完全腹腔镜技术，以及UTUC膀胱袖状切除IUPU技术和马蹄肾积水手术等。
输尿管重建手术腔镜式即经腹腔途径各种输尿管重建手术，开放性手术为复杂性输尿管重建手术，包括尿流改道术后输尿管肠管吻合口狭窄、肾盂成型术后复发、放疗后输尿管狭窄、医源性输尿管损伤、长段输尿管狭窄的肠代输尿管术。
常用的复杂输尿管修复方法包括，膀胱瓣输尿管下段成形术，肾盂瓣输尿管修复，口腔黏膜修复，自体肾移植术和肠代输尿管，其中前四者的修复长度有限。
肠代输尿管成功的关键：吻合口无梗阻，肠管的长度不要过长，肠管顺蠕动，以及术后的规范管理，同时要避免下尿路梗阻，预防结石及感染。
其他术式的探索包括以下几个手术类型、肠代输尿管+ 膀胱瓣治疗长段输尿管狭窄，肠代输尿管术后翻修手术，肠代输尿管联合膀胱扩大术，双侧膀胱瓣手术，肾盂瓣及超级肾盂瓣治疗输尿管上段的长段狭窄，以及移植肾肾盂原输尿管吻合术。
此外，为调查中国输尿管损伤的人口学特点、原因、类型、诊断及治疗方式等情况，分析中国输尿管损伤的诊疗现状，掌握各地区开展输尿管损伤诊治的基本条件，制定输尿管损伤的预防措施提供证据，推进输尿管损伤的规范化诊治，CUA中国泌尿外科修复重建联盟开展了CUA尿路修复联盟输尿管损伤调查。项目针对输尿管损伤患者展开调查，采集信息包括患者人口学基本信息、诊治方式、随访预后。本调查计划是开放的，所有成果归参与单位共享。
（作者系北京大学第一医院泌尿外科主任医师）
（来源：医学科学报）
