变“各自为政”为“全程管理”

科学网10月23日上海讯（记者黄辛）经过三个月的试运转，复旦大学附属肿瘤医院的乳腺健康全程管理平台——“e随访”微信公众号今天正式“走上”第十届上海国际乳腺癌论坛。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授在会议报告中指出，这是当下乳腺疾病全程管理理念的一次重要实践。

“这是借力移动互联技术，改变过去以技术模块拼接的诊疗形态，形成临床路径与互联网+有机融合的重要探索。”邵志敏教授说。

一个理念 创建乳腺癌管理新模式

传统的乳腺癌防治工作由疾控中心、基层医院、综合性或专科医院“各自为阵”在不同平台上完成，未能形成一个有机的融合体。邵志敏教授多年前发现这个问题后，提出乳腺癌防治是一个系统化、专业性很强的系统性工程，作为全国最大的乳腺癌诊治中心，有必要也有能力整合社会各方的力量，打造全程管理平台，实现疾病全程管理的新模式。

乳腺健康全程管理平台（又称“e随访”微信公众号）就是实践疾病全程管理理念的一个实践。这个平台看起来简单，做起来却是繁琐的活儿。它以微信平台为技术依托，以服务健康人群和我院治疗的乳腺癌患者为核心，建成一个基于宣教、筛查、诊断、手术、决策、配药、随访的信息平台，覆盖“若初医助”、“个人中心”和“科普宣教”3个板块数十个子系统的业务功能板块。

如今，平台上的健康宣教注重“分类而治”，既有针对普通人群的预防自查知识，也有针对患者的健康教育、护理指导和心灵鸡汤。在就诊患者中，普通市民可在微信平台描述病情或上传检查报告后预约专家号，后台医护团队将根据疾病缓急和需求，为其安排较早的“对口”医师。在患者后续治疗环节，掌上的“移动医师”和便捷的预约就诊通道，均提高了患者的就诊体验，解决了患者治疗“最后一公里”的沟通缺失和信息获取不足的问题。

一本护照 培养患者自我管理意识

据不完全统计，约有60%的乳腺癌患者术后需要接受放疗或者化疗。这些治疗都是以门诊治疗的方式来完成。在这个被称为治疗“最后一公里”的环节，缺乏有效的医患沟通、权威健康知识的缺失，时常让患者无所适从。

为此，2015年7起肿瘤医院乳腺外科为每位住院治疗患者独家定制了一本全程管理的“健康护照”。这本“护照”融合了患者的个人资料、病理信息、治疗策略、不良反应检测、随访时间等内容。同时， “护照”与科室创建的“e随访”微信平台相衔接，患者可以通过扫描二维码加关注，便能查阅到各治疗阶段所需的健康知识。“里面信息真的很全，我不用再为何时复诊、化疗阶段注意事项等问题去问‘度娘’了。”一位前来随访的周女士说。

邵志敏教授指出，乳腺癌是女性首位高发的肿瘤，但同时也是可以获得长期生存的一个疾病。乳腺疾病管理也应逐渐走向“慢病管理”模式。“要实现这个目标，就要培育患者自我管理的意识和技能。”邵志敏教授说，“这本‘护照’可以视为具有专属ID的‘健康管理档案’。每个患者通过查阅宣教知识，记录治疗过程提高乳腺癌患者‘慢病管理’的健康意识和随访能力。”

随访中，医师也能通过“护照”在短时间内，对患者治疗进程和疾病情况有全方位地把控。“一本‘护照’加上一个微信，有效解决患者‘最后一公里’信息缺失的问题。”邵志敏说。

一个团队 多学科综合治疗的“执行官”

新辅助化疗和辅助化疗已经成为乳腺癌多学科综合治疗中的重要一环。为此，乳腺外科形成了“多学科团队定方案、病区专职团队护航”的新模式。

据悉，自2014年下半年起，乳腺外科正是组建一支由3位医师和8名护士组成的化疗辅助专职小组。他们主要负责化疗患者的方案执行、配药随访以及不良反应处置等工作。他们将根据多学科团队为患者制定的化疗方案，做好患者后续治疗的“护航者”角色。最重要的是，在院化疗患者如有任何问题，无需挂号，来到病区找到专职医护便能第一时间获得最为规范的治疗和处置。

邵志敏教授指出，原本我们的患者都需要找不同的化疗医生做方案的制定和后续的跟进。往往后续治疗中副反应的处置工作占据了化疗医师颇多的精力。“为了腾出更多的医疗资源，化疗中的后续执行工作交由这批专职医护人员完成，既能保证每次患者就诊中的充分医患沟通，也能为化疗门诊进行分流和减压，这也是将各自为阵转变成全面分级管理的一次有力探索。”邵志敏教授补充说。

此外，医护团队也承担起科室中的临床试验工作，助力科研中的转化性研究。同时，科室还在紧张的床位调配中，给那些参加临床试验和有需求的患者提供门诊日间化疗，提高化疗患者的舒适性和安全性。

据统计，自2013年开启门诊日间化疗以来共治疗患者2000余人次。目前，周五开放27床床位供新辅助化疗患者；周六开放18张床位给术后化疗患者。

一个平台 提升随访就诊的满意度

家住梅陇新村的陈女士2013年乳腺癌术后便开始了长达5年的内分泌治疗。每个月配药是件让她闹心的事儿：“为了配个药，我经常要在肿瘤医院耗上一整天。”但是，肿瘤医院“e随访”微信平台上线之后，她只需在预约的时间段内来院，便能在几分钟内完成配药，就诊体验获得大幅度提升。

变化背后源于肿瘤医院借力移动互联技术，打破内部就诊流程，打造集预约化疗、预约配药、科普宣教、解读报告“四位一体”的随访新模式。此举旨在根据患者的不同需要，将就诊人群“按需分流”，降低门诊中随访及开药患者的比例。“这样一来能够腾出稀缺的门诊资源给初诊及疑难病例患者的诊治，再者也能减少就诊患者的候诊时间。”目前，相较于乳腺外科2014年7月1日~9月22日的统计数据，今年科室门诊量同比增加了20%，中位等候时间减少15%。普通门诊中，配药总量同比增加25%，中位候诊时间减少50%。

为了实现“按需分流”的目标，乳腺外科在2号楼6楼示教室另辟了一个诊室用于化疗和随访配药。据统计，2015年7月~10月间共有4200余人次通过微信平台进行化疗预约。超过1000人次通过平台实现配药预约。邵志敏教授介绍，我们都是采用分时段就诊预约模式，化疗门诊一般而言每天预约患者数控制在60~80人之间，确保每个患者都能与医师有个充分沟通和交流的时间。

一个提问 1.5小时完成2周的诊疗过程

与此同时，远程检查报告解读也是全程管理平台中的一个可圈可点的亮点。肿瘤医院乳腺外科中约有4成的外省市就诊患者。她们的随访检查往往都是在当地医院完成。“我们总是希望自己的报告能够给肿瘤医院专家看一下，我们心里才踏实。”前来随访的胡阿姨表示。

如今，曾在我院住院治疗的患者只需关注“e随访”公众号，在解读报告的栏目中上传自己的检查报告照片，后台的医师团队将给予专业的指导意见，如遇疑难病例或出现转移复发的患者，后台医师会将情况反馈至主诊医师，同时交每周一次多学科讨论，并为患者的后续门诊诊疗做好预约工作。“此举能将患者过去2周才能完成的诊疗过程，压缩在1.5小时内解决。” 运行3个多月来，后台医师累计为350余位患者进行了远程解读报告。

邵志敏教授说：“我们通过互联网，将散落在全国各地的患者聚拢起来，让她们感到身边总有一批‘移动医师’相伴左右，随访也因一台手机缩短了空间的距离。”

“e随访”微信平台三个月来已经聚集了5800余位粉丝，曾在肿瘤医院治疗的粉丝数接近2500人次。今后，乳腺外科还将联合上海市疾控中心和上海市女医师协会开展基于全程管理平台上的线上线下健康宣教及早期筛查工作。