抑郁治疗：从改变认知开始

研究人员亟须跳出“不知其所以然”怪圈

我想我们最终会到达那个目标。即我们思维的复杂程度与抑郁症所表现出来的紊乱程度的复杂性相匹敌。

认知行为疗法是进行心理治疗研究的最佳方式，但研究人员仍不清楚其工作机制。

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2005年，Anna的生活变得支离破碎，与她生活了30年的丈夫宣布自己爱上了另一个女人。“我从未想过有一天我的婚姻会走到尽头，这种念头从未出现在我的脑海里。”居住在美国费城的律师Anna回忆说，“这太让我震惊了。”

此后连续数月，Anna早上不愿意起床，总觉得累，同时被各种负面情绪所吞噬：“‘我真没用！’‘我把所有的事情都搞砸了！’‘全是我的错！’”她需要帮助，但是她的首位治疗师却让她感到心烦，而抗抑郁药只能让她感觉更加疲惫。

随后，她找到了宾夕法尼亚州立大学认知疗法中心主任Cory Newman，后者开始给她施用一种新疗法。Anna学到了如何不被自己的挫折所困扰，并对自己的成功给予更多肯定。“和一个让人以更加积极的方式进行思考的人聊天，非常有益。”Anna说，她还给自己改了名字。

认知疗法 自我治疗

认知疗法，通常称作认知行为疗法（CBT），旨在帮助人们区分与改变消极的、自我毁灭性的思维模式。尽管这种疗法并不适用于每个抑郁症患者，但数据累计结果依然证实了该疗法的可靠性。“CBT在心理治疗中是一种确实具有成功性的疗法。”波士顿大学心理学家Stefan Hofmann说。

抗抑郁药物通常是治疗抑郁症的第一道防线，被认为是一种见效快且不昂贵的疗法，但临床试验结果却显示，仅有22%~40%的患者可以单靠药物治疗逐渐康复。尽管各种心理疗法五花八门，而对CBT的研究却最为广泛。今年发表的一篇心理分析文章表明，根据科学家评估标准的不同，约有42%~66%的患者经过治疗后不再处于抑郁症标准范畴内。

但目前尚不清楚CBT的工作机理。抑郁症是一种很复杂的病症，在很多方面都有所表现。而CBT疗法具有多面性，涉及一系列谈话内容，并根据治疗师和患者的不同而存在差异。精确地计算出该疗法如何对大脑产生影响，需要进行极为复杂的研究，而且相关研究很难获得资助。为此，研究人员通过把临床心理疗法和神经成像实验相结合来拼凑答案，以了解更多关于CBT如何运作以及该疗法为何并非适用于每个人等问题，最终帮助医生更好地进行治疗。

“如果我们不了解其活性成分，就很难改进疗法。”美国俄亥俄州立大学心理学家Daniel Strunk说。CBT包含一系列广泛的心理疗法，其前提均基于抑郁症患者对自己以及周围世界过于消极的看法，而且这些看法经常不准确。Strunk表示，CBT的设计目标是通过严格检查那些消极观点，让患者掌握他们所需使用的技能，并成为“自己的治疗师”。根据该理论，如果纠正了一个人的思维方式，就会摆脱抑郁。

从表面来看，也有论据支撑这一理论。“上百项研究表明，经过认知疗法治疗的患者，抑郁程度会降低，消极思维也会减少。”宾夕法尼亚州立大学心理学家Robert DeRubeis说，“这就像万有引力的存在一样易于证明。”

治疗机理 谜题求解

科学家们争论的焦点是其工作机理。用抗抑郁药物或其他心理疗法治疗的患者走出抑郁后，也会表现出积极的思维方式。那么，这是否是因为改变一个人的思维模式就会驱走抑郁症？还是心理疗法会通过其他一些方式，如在患者与治疗师之间建立起纽带而缓解压力，而积极思维则是他们的心理健康状态提高后的结果？

为了回答这个问题，研究人员试图证明，思维模式的改变先行于心理健康的提高，而且对后者具有预示作用。“在治疗结束时，所有的事情都会好转。”Strunk说，“所以真正该做的是当一个患者产生良好疗效的那一分钟或几分钟内，试着去了解发生了哪些改变。”

DeRubeis与其同事的研究揭示了很多成年抑郁症患者在进行CBT治疗时，都会经历“瞬间明悟”，他们的抑郁症表现在前后两个治疗环节中的大幅减轻，这种刹那间的变化占整个疗效的一半以上。

治疗过程中的“瞬间明悟”记录表明，患者的思维方式会在这个环节改变得尤为显著。“患者开始谈及改变他们以前的消极想法以及用过度夸张的方式看待自己的生活。”DeRubeis说。事实上，在他们的症状减轻之前，患者开始表现出认知方面的改变。这表明，改变一个人的思维模式或许的确可以帮助他们走出抑郁。

研究人员还证明了学习心理适应技能或是CBT治疗期间最重要的认知改变方式。在CBT过程中，治疗师会经常提醒患者注意自己的想法。Anna进行治疗的时候，还主动参与志愿教学，她经常把自己与另一位老师的教学能力作对比，这让她觉得自己不够好。Anna的治疗师让她描述自己与另一位老师的课堂教学情况。“非常明显，一旦我开始想自己和另一位老师的美好或艰难的时刻”，Anna回忆说，“我的注意力就集中到我的每个缺点，和另一位老师的所有优点。”

Anna现在已经不做治疗了，但当这些消极想法卷土重来时，她会对其进行分辨并审视这些想法，决定是否应该收回所有不切实际的结论。“并不是说我把消极想法全都清理干净了。”她说，“只是我不再像以前一样受其荼毒。”

Strunk与其同事发现，获得新认知适应技能与缓解抑郁症的程度存在相关性，即便消极观点仍然存在。一旦人们学习到这些技能，就可以在此后的时间终身受益，这或许可以解释为何治疗结束后，CBT的疗效依然在持续，而抗抑郁类药物却难以企及。另外，目前尚未有足够数据证明其他形式的心理疗法是否具有同样的功效。

棘手的问题 棘手的答案

一些研究人员开始通过神经成像来了解更多关于CBT的运行机理。具有抑郁倾向的人通常在两个主要大脑系统中存在明显不同：脑皮层前额叶，负责复杂心理任务如自我控制与计划；包括杏仁核在内的大脑边缘系统，其功能涉及情绪过程。在健康人中，脑皮层前额叶可以抑制杏仁核活动，调节情绪。但神经影像显示，很多抑郁症患者的脑皮层前额叶似乎活跃度不足。“你可能会认为抑郁症患者具有一颗‘好战的’杏仁核。”美国匹兹堡大学神经科学家Greg Siegle说。

有证据表明，CBT可以纠正这些问题。在2007年发表的一篇研究中，Siegle利用功能性磁共振成像（fMRI）证明，当执行一项情感任务时，抑郁症成人患者的杏仁核活跃性偏高；而执行一项认知任务时，他们背外侧前额叶皮层的活跃度会降低。对参与实验者进行跟踪后，Siegle发现经过14周认知治疗过程后，几乎可以完全改变这种状况。

“神经成像数据结果令人非常鼓舞。” 北卡罗来纳州杜克大学心理学家Timothy Strauman说，他也曾得到过相似结论。“我们确实发现了令人期待的变化的证据。”

研究人员推测，由于CBT聚焦于思维控制，从而让不活跃的脑皮层前额叶恢复活跃度，反过来也可以帮助过度活跃的大脑边缘系统变得安静。“认知疗法会教人用前额叶思考，而不是让你的情绪漫无边际地蔓延。” Siegle说。

但是，科学家提醒，前额叶和杏仁核并非是抑郁症患者大脑活动异于正常人的两个仅有区域，也并非治疗可以产生作用的两个仅有区域。由于这项研究范围较小，其结论也时而出现自相矛盾的情况。“我一直担忧，没有充分的研究。”英国东伦敦大学神经学家Cynthia Fu说。她估计，研究抗抑郁药物神经影像学的人是研究心理治疗神经影像学人数的三至四倍。“这是一个新领域，人们会采用不同的方法，他们在不同的时期对患者进行影像扫描，得到的结果也会大不相同。”

目前尚不清楚在抑郁症康复过程中神经逻辑改变是导致消息思维方式改变的原因还是结果。为了回答这个问题，科学家需要在CBT过程中反复对患者进行神经成像，以记录其变化并决定它们是否决定着思维模式的改变。

这些研究不仅昂贵，而且费时，还会给患者造成负担。科学家表示，总体来说，研究CBT工作原理比抗抑郁类药物更难：因为有更多困扰因素，并且治疗师和治疗方法可能极为迥异，而且也很难监管安慰剂的使用情况。另一种挑战是寻找经费支持。“现在的经费支持简直是天差地别。”Strunk说，“因为有很多研发抗抑郁药物的制药企业，所以该领域的研究不愁经费。而认知疗法方面的经费支持遇着完全不在同一水平上。”

科学家非常渴望了解为什么CBT会对一些患者起作用。“有很多实验，也有很多错误。”加拿大多伦多成瘾与心理健康中心心理学家Lena Quilty说。但每一项疗法的失败都会增加患者的痛苦，而且使医疗成本增加。

在寻找CBT如何缓解抑郁症以及谁会因此受益的过程中，科学家也需要找到更好的抓手。Strauman对此非常乐观，他表示，目前神经科学家和临床心理学家之间的合作越来越多。“我想我们最终会到达那个目标。”他说，“即我们思维的复杂程度与抑郁症所表现出来的紊乱程度的复杂性相匹敌。”（红枫）