长春外国语学校在进行灭火救援综合演习
中国安全生产科学研究院院长刘铁民在剖析了上海“11·15”火灾事故的成灾过程和行为特征后指出，某些重大事故的出现并非一人一事之过，更深层次的原因可能表现在体制和机制上。
最近几个月，我国各地火灾事故频发，去年11月5日吉林商业大厦火灾、11月15日上海静安区高层住宅楼火灾之后，今年1月17日武汉武胜路某公司又发生严重火灾，春节期间火灾警报更是不绝于耳。此后不久，沈阳一座五星级饭店又毁于一场大火，类似事故的频繁爆发引起了各方面广泛关注。
在国家自然科学基金重点项目的资助下，中国安全生产科学研究院院长刘铁民研究员以上海11月15日（文中简称“11·15”）火灾事故为典型案例，从脆弱性角度对火灾事故的原因、过程和影响进行了深入分析，并剖析了灾害过程和行为特征。
火灾频发暴露城市公共安全系统脆弱
上海“11·15”火灾发生地位于上海市中心静安区胶州路728号的28层公寓楼，楼内有常住居民156户，计440多人，当日下午楼内大概有160人左右。事发时大楼正在进行外墙节能（保温）装修施工，据有关部门调查：起火直接原因是电焊工在10楼焊接脚手架承重工字钢时电焊火花点燃了现场的尼龙安全网等施工材料，继而火势迅速蔓延形成“整体燃烧”，最终造成58人死亡、70人受伤，整栋大楼燃烧殆尽的局面。
刘铁民指出，“11·15”火灾事故有几个特点值得特别关注：在短时间内即迅速形成大楼整体燃烧，燃烧条件十分充分；相关部门动用强大消防力量（装备和人员）用了4个小时才扑灭一栋建筑物的大火，扑救十分困难；楼内人员死亡率达到36%，加上受伤人数，伤亡率高达80%左右，伤亡异常惨重；由于火灾发生的时间、地点、社会环境等原因，事后处理困难、复杂，且成本很高。
现代安全科学的理论认为：突发事件的破坏性不完全取决于灾害的原发强度，还取决于人类社会自身应对各类灾害表现出的抵抗能力和脆弱性。因此，脆弱性是事故灾难形成的基本原因之一。脆弱性是决定灾难性质、强度与结果的基本要素，同时还具有放大灾害的作用。实际上，无论是哪种类型的灾难，唯一可控的要素就是改变灾害的脆弱性。
“现代社会中发生的事故灾难多较为复杂，灾害行为和脆弱性几乎涉及从自然到社会的所有领域，而且互相交叉融合，脆弱性存在于公共安全管理的各个层面和突发事件应急准备、响应及恢复的全过程。”刘铁民说。
刘铁民说：“无论从哪个方面来看，上海‘11·15’火灾事故都是一个典型案例。整个事件过程所暴露的风险管理疏失、安全基础设施薄弱、应急准备欠缺和应急响应能力不足等问题，凸显出我国城市公共安全领域的系统脆弱性。因此，辨识、分析这次灾变过程中所表现出来的脆弱性不仅能从本质上深化对这次事故的认识，还有助于进一步解析和反省我国公共安全领域普遍性矛盾和结构性缺陷。”
克服系统脆弱性应从制度化建设入手
刘铁民强调，在我国当前经济社会发展水平下，某些重大事故的出现并非一人一事之过，一段时期内没出现问题也不全为一时一计之功。“11·15”事件的过程与结果都提示我们：灾难也不能完全归因于个别人员操作失误和某些个别行业或局部环节出了问题，更深层次的原因可能表现在体制和机制上，即系统的结构性缺陷，结构性问题应从规律和机制上寻找原因。城市公共安全是各级政府的重要社会管理职能，也是一个复杂、开放的巨系统，用系统论的认识论和方法论来分析公共安全工作的本质和特征，可以指导公共安全体系建设和其他具体实践活动。
而调整和完善结构问题，根本途径是制度化建设，并进而强化社会管理职能。
在“11·15”火灾过后不久，公众曾十分关注在项目管理过程中出现的多层承、分包问题。显然，多层承包作业可使管理能力稀释和安全监管链条脆弱甚至断裂，事故风险增加。
这些现象的普遍存在，其本质不仅仅是个别单位的管理形式问题，其源头可能就是制度化建设的缺陷。
当前，我国煤矿、建筑和化工等行业事故频发与分层承包这种简单落后的劳动组织方式不无关系，而在工业发达国家，类似这样的高风险作业在法律上严禁承包作业，这就从制度上根本杜绝了这一隐患。
“因此，客观地讲，虽然‘11·15’火灾事故发生在上海，发生在一栋建筑物装修过程中，但它所暴露出的问题，绝不是仅限于一个城市或一个行业的特殊、局部现象，可能在我国公共安全领域中具有全局性和普遍性，非常值得反省。”刘铁民说。
最好的参照是发生于1996年11月20日的香港嘉利大厦火灾，其灾害情景与“11·15”事件非常相似，火灾也是发生在一座在用商住两用高层建筑。当时正在进行大楼装修，同样也是由于电焊操作工失误点燃建筑材料并迅速形成整体燃烧；虽然调动了大量灭火力量，但扑救十分困难；不幸的是也造成了41人死和80人伤的惨重后果，当时引起了香港市民强烈反响，给当届香港政府造成巨大压力。
其中值得关注的是，香港1996年11月20日火灾事故调查后没有追究任何个人的法律责任，但却把事故原因主要归于当时的公共安全体制与机制，在调查报告中特别指出了一些制度上的缺陷，从而推动了包括消防在内的公共安全领域的制度化建设，包括：修订了《消防安全条例》和《建筑物管理条例》，制定多个新的消防安全标准，建立了社区防火安全宣传活动的制度，成立了应对特大事故灾难的特别救援队，这些基础性工作使香港应对重大事故能力明显提高，进入了安全稳定时期。
刘铁民总结说：“历史经验证明：重大事故灾难之后，如果把事故原因一律归于‘责任’并只注重追究当事人的法律责任和进行局部性调正，充其量也不过是从思想上认识到了问题的严重性，找到事故一部分原因，而更重要的是应对大量同类事件中作认真分析和反省，发现其规律，进而由认识上升为知识，知识是认识的凝练和升华，也是制度建设的基础，只有知识再变成为制度，公共安全体系的结构才能不断完善，从而才能使脆弱性逐渐得以减控，应对事故灾难的能力切实得到提高。从这个意义上讲，当前我国公共安全领域最重要和最迫切的任务就是制度化建设。”
《科学时报》 (2011-3-28 A4 科学基金)
