■王树平

随着生活水平的提高，运动减少，以动脉粥样硬化为基础的心脑血管疾病已成为威胁人类健康的头号杀手，而导致动脉粥样硬化的重要原因之一是血脂代谢异常。

但由于人们对血脂异常的危害性认识不足，重视不够，加之其临床症状不多，治疗用药存在一定的不良反应，使治疗的依从性较差，加之有些医务人员对标准的把握有偏差，致使对本病的知晓率、治疗率和达标率均较低。

血脂异常是指人体血液中一些脂肪类物质超出了正常水平。这些物质包括胆固醇、三酰甘油、磷脂和非游离的脂肪酸等，在正常情况下它们是血液中的正常成分，具有重要的生理功能，不仅是人体必需的主要能量来源，还参与细胞和组织的构成及功能的调节。

但如果多了就会沉积在血管壁上，减慢血流，堵塞血管，反倒会对身体造成伤害。这就是为什么原来对高血脂的治疗称之为降脂，现在称之为调脂。高血脂会引起冠心病、动脉硬化、诱发急性心肌梗塞、引发脑血管动脉粥样硬化、脑血栓的形成、脑出血等疾病。

目前，常用调脂药主要有：他汀类，包括辛（洛、普、氟）伐他汀、阿托伐他汀、瑞苏他汀；贝特类，包括氯贝特、非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐；烟酸类及其衍生物，包括烟酸、阿昔莫司；胆酸螯合树脂类，包括考来烯胺、考来替泊。

调脂治疗的基本原则

早期诊断：由于血脂异常没有任何临床症状，因此血脂异常的检出往往是通过常规检验而发现。如果具有以下情况，就应警惕血脂异常及其带来的心血管病危险性，应常规接受血脂检查。如已有冠心病、脑血管病者；有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者；有冠心病和高血脂血症家族史者，45岁以上男性和绝经后女性。这些人群每年应测定一次空腹血脂，至少包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯四项基本检测项目。

调整和改变生活方式：合理饮食与规律锻炼。

分级治疗：根据血脂水平、心血管危险因素以及冠心病、糖尿病和其他动脉粥样硬化疾病血脂异常进行分级治疗。

坚持长期治疗：血脂异常是一种慢性代谢异常，而代谢障碍是目前医学暂时解决不了的问题，所以只能靠药物长期维持。多数患者停药后，往往血脂又回到治疗前的水平。这是因为血脂是在使用调脂药物的情况下降至正常水平的，而不是自身的代谢障碍得到改善，所以没有发生严重的不良反应，坚持长期用药，降低引发其他疾病的机会。

定期监测：定期监测血脂、肝酶和肌酸激酶，减少治疗副作用。

调脂药物的选用

高胆固醇血症：首选他汀类药物，其次可考虑烟酸类和贝特类。

高三酰甘油血症：首选贝特类药物，其次可考虑使用烟酸类，如阿昔莫司。

混合型血脂异常：以高胆固醇为主，首选他汀类药物，其次为烟酸或贝特类；若以三酰甘油为主，首选贝特类，其次为烟酸类。胆固醇和三酰甘油均衡性升高者，首选胆酸螯合剂加上贝特类或烟酸类，其次为他汀类加上贝特类或烟酸类。

血浆极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平均升高：首选他汀类。低密度脂蛋白胆固醇血症：他汀类和贝特类药物在降低胆固醇和三酰甘油水平的同时，可明显升高高密度脂蛋自胆固醇的水平。

调脂药物的服用时间

他汀类药物：一般宜晚餐时或临睡前15~30分钟时服用。因为胆固醇主要在夜间合成，晚上服用他汀类药物可以充分抑制胆固醇的合成，效果较好。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀因为半衰期长，可以在一天中的任何时间服用。贝特类与餐同服。如果与他汀类药物合用时，为减少不良反应的发生，应该早晨服用非诺贝特，睡前服用他汀类药物。依折麦布：该药抑制胆固醇吸收，可单用或与他汀类药物合用。可在一天之内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。其他依照药品说明书使用。

关注调脂药物不良反应

他汀类药物容易引发胃肠功能紊乱，肌肉疼痛及肝功能异常，偶见横纹肌溶解症；贝特类药物则可能会导致恶心、腹胀、腹痛等胃肠道症状，偶见横纹肌溶解症及一过性血清转氨酶升高，可加强抗凝药物的作用；烟酸类药物的不良反应主要为面部潮红，瘙痒，胃肠道症状，偶见肝功能损害；而胆酸螯合树脂类则以腹胀、恶心、呕吐、便秘等不良反应为主。

鉴于此，患者要权衡利弊，并且定期进行肝功能检查。当有肌肉疼痛时，还要及时进行血清肌酸激酶的检查，及时调整用药。

此外，一些需要调脂的患者，往往伴有其他的慢性病，比如高血压、高血糖等。这时候需要注意药物之间的相互作用。比如，胆酸螯合树脂可以减少噻嗪类利尿剂和普萘洛尔的吸收，目前这些降压药物必须在服用胆酸螯合剂前的一小时或之后的四小时才能服用。烟酸可以加强抗高血压药物的血管扩张作用，而引起血压下降，需调节降压药物的用量。他汀类药物与抗高血压药物之间没有特别的相互作用，可与抗高血压药物同服。