首都医科大学附属北京胸科医院 初乃惠
结核病是一个古老的疾病，几千年来由于没有有效的抗结核治疗药物，在上个世纪40年代以前是人类死亡的主要疾病。自从1943年链霉素发现以来， 结核病治疗进入了化疗时代，到上个世纪60年代，共有十余种抗结核药物问世，结核病疫情得到有效控制。
但随着抗结核药物应用时间的延长，耐药问题逐渐成为结核病控制的主要问题，使全球结核病疫情变得十分严峻。我国每年有12万耐药结核病患者，患者人数居世界第二位。
抗结核药物分类
世界卫生组织2014年出版的《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》对抗结核药物进行了重新分类，仍然分为5组药物，见下表：
耐药结核病的分类
为了更好地制定耐药结核病治疗方案，WHO将耐药结核病分为几下几种类型：单耐药(mono-re s i s t a n c e ) ，结核病人感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药；多耐药(pol y -resistance)，结核病人感染的结核杆菌体外被证实对不包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药； 耐多药( m u l t i -drug resistance)，结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药；广泛耐药结核病（extensive-drug resistance），即对异烟肼和利福平耐药或、任何的一种注射剂耐药或对任何一种氟喹诺酮类药物耐药。这些分类对我们制定耐药结核病非常有帮助。
治疗方案的制定原则
1 、耐多药方案中至少要包括4种可能有效的抗结核药物（应包括注射类抗结核药物和吡嗪酰胺）；
2、不使用交叉耐药的药物：A 所有利福类药物， B 氟喹诺酮类具有可变的交叉耐药，低代耐药，高代有效，C卡那霉素和阿米卡星完全交叉；
3 、排除对病人不安全的药物：A已知严重过敏或不耐受，B有严重副作用。C 药物的质量不明；
4、根据功效，选用高效的药物；
5、药物不良反应的预防、检测和处理；
6 、M D R -TB的早期诊断和及时治疗是取得良好疗效的重要因素。
治疗方案的选择
1、标准化治疗：使用有代表性的、病人分类明确的耐药监测资料设计治疗方案。同一组或同一类的病人使用同一方案。
2 、标准化治疗+ 个体化治疗： 治疗初始， 某一组的所有病人使用根据有代表性的耐药监测资料所设计的相同方案。得到药敏试验结果后再调整方案。
3 、经验性治疗+ 个体化治疗： 每一方案都根据病人的治疗史进行个体化的设计， 当得到药敏结果后再作调整。
治疗方案推荐
1、单耐药治疗方案
（1）单耐H
方案1：6-9REZ
方案2：病变广泛，6REZV，加用喹诺酮类药物
方案3：不能耐受Z，12REV
（2）单耐R
方案1：12-18HEV Z(Z至少2月)
方案2：病变广泛，加2月注射剂，12-18HEV Z(Z至少2月)
方案3 ： 9 HZS（或另一种注射剂）
2、多耐药治疗方案
（ 1 ） Ｈ （ ± S ） 耐药： 治疗方案：R+Z + E （ + / - F Q ） ，6 - 9 月， 建议： 0 ， 2 ， 3 月检测X p e r t，一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理
（ 2 ） H + E （ + / - S ） 耐药： 治疗方案： R + Z + F Q ） ，9 - 1 2 月， 前3 个月使用1 个二线注射剂， 建议： 0 ， 2 ， 3 月检测X p e r t，一旦诊断MDR，则转入MDR治疗管理
（ 3 ） H + E + Z （ + / -S ） 耐药： 治疗方案：R + F Q + P t o + 2 - 3 个月注射剂（+/-Z），长疗程（6个月）二线注射剂用于严重病例， 如果Z的药敏结果未知， 建议加用Z ，建议： 0 ， 2 ， 3 月检测X p e r t，及二线药物D S T ， 2 月末培养阳性重复D S T ， 一旦诊断M D R ， 则转入MDR治疗管理
3、耐多药结核病治疗方案
第一步，第二组注射药物；
第二步，第三组喹诺酮类；
第三步，加用第四组药物；
第四步，第一组药物敏感药物（如ZE）；
第五步，无法从前四组药物选择4-6种药物，考虑使用第五组药物，如氯法齐明、安灭菌、泰能、大剂量H，直到方案包括4-6种敏感药物。
4、广泛耐药结核病
第一步， 选择所有可利用的第一组药物加一种敏感的注射剂；
第二步，第四组药物中的三种药物；
第三步，无法从前四组药物选择4-6种药物，考虑使用第五组药物，如氯法齐明、安灭菌、泰能、大剂量H。
耐药结核病的外科治疗
病变局限单侧肺或一个肺叶时， 切除局部或全肺； 手术治疗尽早进行， 术前至少化疗2 个月， 仍需1 2 ~ 2 4 月化疗；M D R - T B 治疗4 ~ 6 个月痰培养持续阳性和/ 或耐药品种多， 单纯化疗不可能治愈的情况下考虑手术治疗。（本文刊发在《医学科学报》2015年3月26日，17版）
