■高莹莹

近日，中华医学会第十一次全国检验医学学术会议在南京召开。会议期间，复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申、瑞士巴塞尔大学医院心内科主任Christian Mueller与国内检验、心血管领域的专家，共同解读了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测的临床价值，并深入探讨了该检测对于早期、快速诊断胸痛急诊患者是否罹患急性心肌梗死（AMI）的重要意义。

会上，Mueller分享了采用高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测，实现1小时诊断AMI患者的前瞻性研究。潘柏申指出：“提高AMI早期诊断水平对于减轻急诊科压力与负担、实现高效、科学的疾病管理意义重大。该研究为临床优化AMI快速诊断流程提出了更为大胆的创新思路。”

2015ESC指南推荐0小时/1小时hs-cTn水平快速诊断AMI

作为急诊科必须处理的危重病症，急性冠脉综合征（ACS）高居致命性胸痛病因首位，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），后两类统称为非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。NSTE-ACS发病较STEMI更为常见，但临床症状不明显，NSTEMI急诊患者的鉴别诊断仍是临床难点之一。

AMI常见临床表现之一是持续胸痛，因此胸痛患者需先经过心电图（ECG）监测确认胸痛严重程度。良性胸痛患者病因可能与肌肉、骨骼相关，或患有焦虑、胸膜炎、心包炎、胃食管反流病、胃炎等，可送往门诊处理。而AMI、主动脉夹层、肺栓塞胸痛患者，则须进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

AMI可导致急性心肌细胞坏死，并伴有心律失常、死亡风险等严重后果，但目前临床已具备非常有效的AMI治疗方法，患者可以从强化的抗血小板治疗和早期血运重建中获益。延迟诊断将导致AMI患者发病率与死亡率大大增加，若无法早期排除非AMI患者，则将导致急诊停留时间延长、患者费用支出增加，引起患者焦虑等心理问题。因此，AMI和NSTE-ACS早期明确诊断是优化治疗和疾病管理的重要前提。

2011年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐对疑似NSTE-ACS的患者，应综合其病史、临床症状、体格检查、ECG和生物标志物hs-cTn结果进行诊断及短期缺血/出血危险分层（I级A类推荐），且明确强调hs-cTn检测的使用，可在3小时后再次进行hs-cTn检测。基于其优秀的敏感性和特异性以及对患者长期预后的重要预测价值，hs-cTn检测结合ECG及临床评估，可帮助提高患者的排除和纳入准确率。

近期公布的2015年ESC指南保留了2011版推荐的0小时/3小时hs-cTn快速诊断NSTEMI流程，同时基于最新临床研究，新增0小时/1小时hs-cTn水平快速诊断/排除NSTEMI的诊断流程（I级B类推荐）。对疑似NSTEMI患者，在发病1小时内进行hs-cTn检测，并观察0~1小时内结果变化。根据基线hs-cTnT水平（＜12ng/L）及其1小时内的绝对变化（＜3ng/L）进行诊断，如入院时检测值较低且1小时内相对无变化，可基本排除患病风险，尽早出院；若入院时检测水平显著升高或1小时内变化明显，即当基线hs-cTnT水平≥52ng/L或在1小时内绝对变化≥5ng/L时，则纳入患者群，进入冠心病重症监护室（CCU）实施冠脉血管造影术；对其他患者采取进一步留院观察。

循证医学证据证实hs-cTnT检测显著提升AMI诊断效率

Mueller分享了同院Tobias Reichlin博士发表在2015年《加拿大医学会杂志》上的一项多中心前瞻性研究——急性冠脉综合征评估有益预测因素（APACE）验证研究，结果显示包括高敏肌钙蛋白T检测（hs-cTnT）在内的新型诊断流程可在急性胸痛发生1小时内安全有效地排除AMI。该研究纳入1320例急性胸痛患者，根据基线hs-cTnT水平（＜12ng/L）及其1小时内的绝对变化（＜3ng/L）进行诊断，786例患者可排除心梗，占急性胸痛患者总数的59.5%，阴性预测值可达99.9%；当基线hs-cTnT水平≥52ng/L或在1小时内绝对变化≥5ng/L时，诊断纳入AMI的患者占16.4%，阳性预测值为78.2%；此外在24.1%留观区患者中，AMI患者占18.6%。最后以冠脉血管造影等确定最终诊断，并由此验证1小时hs-cTnT诊断的准确性，17.3%患者最终诊断为AMI。研究证实，hs-cTnT诊断流程可帮助临床医生在急性胸痛患者发病1小时内确认或排除诊断75.9%的患者，实现1小时快速诊断。

由Mueller主持，并在2014ESC年会上公布的TRAPID-AMI研究报告，同样将hs-cTnT作为急性胸痛患者排除或诊断AMI的指标，证实急诊医生采用hs-cTnT检测可在1小时内快速、有效地排除疑似AMI的胸痛患者。这一覆盖三大洲、涉及12个研究中心的TRAPID-AMI研究，入组1282例急性胸痛患者，当基线hs-cTnT＜12ng/L且1小时绝对变化＜3ng/L时，可排除AMI，此部分患者占63.4%，阴性预测值为99.1%；当基线hs-cTnT≥52ng/L或1小时绝对变化≥5ng/L，纳入的AMI患者占14.4%，阳性预测值为77.2%；此外有22.2%的患者属于留观区。即77.8 %的患者能够在1小时内被可靠地排除诊断或确诊。

TRAPID-AMI研究证实，hs-cTnT检测1小时诊断可与包含ECG在内的其他临床手段联合使用，进行全面的临床评估，能够显著缩短约75%急性胸痛患者的诊断时间，证实了0小时/1小时诊断流程的安全性和有效性。罗氏诊断新一代ElecsysR hs-cTnT检测具有高灵敏度和高精密度，最低检测浓度仅0.003ng/ml，与实验室检测结果一致，能够发现易被漏诊的微小心肌损伤，为AMI及心血管疾病临床诊疗、决策及预后提供安全可靠、更具医学价值的检验结果，为患者的安全与健康提供保障。