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妙手搭“桥”化顽疾 |
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解放军总医院用手术根治肝门部门静脉海绵样变 |
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■本报记者 丁佳 通讯员 王继荣 罗国金
7月23日，在解放军总医院外科大楼肝胆外科的一间会议室里，53岁的陕西妇女王玉霞泣不成声。
“去年3月我查出了这个病后，当地的医院都不敢收我，我觉得自己没救了。要不是来了这里，可能现在人都没了。”
这个刚刚从死亡阴影中走出来的普通工人，是中国第一个得到手术完全根治的肝门部门静脉海绵样变患者。
令人谈虎色变的常见病
肝门静脉是一根十分特殊的血管，与负责回血的普通静脉不同，它是人体内独一无二的供血静脉，为肝脏提供70%的血液。
因此，门静脉一旦发生阻塞，后果将十分严重。门静脉海绵样变就是一种常见的门脉主干栓塞性病变。患者正常的门静脉阻塞后，周围生出一团蜂窝状的小静脉，并可引起巨脾和白细胞及血小板降低等一系列门脉高压症表现。
“另外，血液流不到肝脏，就会通过别的地方（如食道和胃底）回流到心脏，引起食道下段和胃底的静脉曲张。这些曲张静脉被食物划破，会出现便血、吐血、休克甚至死亡。”解放军总医院肝胆外科副主任医师段伟东告诉《中国科学报》记者，“我见过一个病人，一次吐了半脸盆血。”
同时，合并有门静脉海绵样病变的肝胆疾病患者，在手术时易继发凶猛的大出血或周边器官损伤。即使是合并此病的简单胆囊手术，也一直让外科医生望而生畏。
这正是王玉霞的遭遇。她在当地接受腹腔镜胆囊切除术时术中大出血，止血时又造成了胆道损伤，继发了梗阻性黄疸，病情急转直下。
“为什么一个一天就能出院的小手术却能带来这么可怕的后果？”解放军总医院肝胆外科主任董家鸿决心要擒住门静脉海绵样变这个“罪魁祸首”。
从被遗忘的“地标”中挖掘灵感
长期以来，医学界对门静脉海绵样变的外科治疗主要是针对消化道出血的“断流术”和“分流术”。
“传统的方法治标不治本。”董家鸿坦言，“这样只是减少了病人出血的风险，却加重了肝脏损害，使病人从出血致死变成了肝衰竭致死，患者还是很难长期存活。”
董家鸿和他的团队分析了百余例肝门部门脉海绵样变患者的影像资料，发现尽管门静脉主干闭塞，但相当一部分患者肠系膜上静脉和脾静脉汇合处的门静脉结构和血流量是正常的。同时，多数患者肝内门脉肝门内外血流量差别很大，呈现“肝外门静脉高压肝内门静脉缺血”的病理状态。
“如果能够利用这个压力差，架一座‘桥’将肝外的高压血分流到肝内，就能在解决门静脉高压的同时，恢复肝脏的生理供血和正常功能，实现真正的标本兼治。”
但是，董家鸿的设想实现起来绝非易事。在患者腹腔内一团乱糟糟的曲张血管中找到“大桥”的两端，几乎等同于大海捞针，一刀不慎，就是一条人命。
这时，一个被遗忘许久的解剖学“地标”——Rex隐窝点醒了董家鸿等人。“这个位置被命名几百年了，在外科上一直没什么用处。”段伟东说，“这里一般没有曲张的血管，但找到肝内门静脉很容易，国外最近也有了经Rex途径治疗儿童门静脉主干闭塞的案例。”
同时，董家鸿团队在国际上首创了从胰腺后方架桥的方案，避开了最危险的曲张血管，并保证了血管桥最大限度的顺位。
接下来便是架桥血管的筛选。人造血管容易堵塞，还要长期口服抗凝血的药物；异体血管不易保存，还会有排异反应。最终他们将目光对准了口径和长度与门静脉十分接近的患者自己的颈内静脉。
在周密的手术预案支持下，董家鸿团队不但重建了王玉霞损伤的胆道，还利用她自己的颈内静脉架桥根治了门静脉海绵样变。整个手术过程失血仅100毫升，术后15天就彻底康复出院。
普及仍需时日
今年6月，董家鸿团队又为一位门静脉海绵样变合并门静脉高压性胆道梗阻患者实施了类似的手术，患者也已康复出院。
接连传来的好消息让中国的肝胆外科医生有了更多战胜这种棘手疾病的信心。“‘大桥’搭通之后，那些曲张的血管就会慢慢闭合，病人从此也可以像正常人一样生活了。”董家鸿告诉记者，“我们想让更多的病人了解这种方法，得到有效的治疗。”
目前，董家鸿已应邀在学术会议上作了报告，与全国同行分享了这种新的方法。他希望能在未来积累更多的病例，待时机成熟之后进行普及推广。
“现在，这种手术在适应症的选择、评估等方面还存在着一些难题。”他说，“我们正在针对这些问题进行研究，希望有朝一日能为这类疾病找到治愈的方法，这就是我们做医生的梦。”
《中国科学报》 (2013-07-31 第4版 综合)
