■陈继明
中国疾病预防控制中心教授吴子健、上海市疾病预防控制中心教授吴凡和中国动物卫生与流行病学中心研究员陈继明带领的团队，就近期的H7N9疫情早期流行病学特征和未来风险，进行了深入分析，结果分别发表在《新英格兰医学杂志》和《科学通报》上。前者描述了详实的第一手调查资料，后者着重分析了这次疫情的未来风险。
这两篇文章首先对人间H7N9疫情早期82至91位病例的临床症状、接触史、密切接触者情况，以及他们的地理、年龄、性别分布情况进行了统计分析。两篇文章都认为这次疫情的重症患者占80%以上，病死率偏高（接近20%），地理分布范围较广，老年病例偏多，男性病例偏多。较多的病例发病前有明确的活禽接触史。死亡病例从发病到死亡约为12天。这些病例绝大多数是散发病例，不是相互传染导致的，但也存在个别家庭出现不止一个病例，不能排除该病毒在这些个别家庭中存在人传人现象。与这些病例的密切接触者有1000多人，除上述个别家庭，这些密切接触者包括家庭成员、医务人员，都没有感染H7N9病毒，说明这个病毒目前人传人的概率很小。这又进一步提示人间病例的传染源是感染的禽或其他动物。虽然老年病例偏多，但理论上，各年龄段的人对这个病毒都没有特异性免疫力。
H7N9病人从接触活禽到发病大约间隔6天，从发病到第一次看医生平均间隔1天，从发病到开始住院平均间隔4.5天，认为该病的病死率可能超过20%（原因是较多的病例症状依旧非常严重），并指出病人从发病到第一次用达菲（奥司他韦）平均间隔6天，其原因可能是不能早期确定病人感染了H7N9病毒。
H7N9病例的年龄和性别分布特征，与这些年H5N1高致病性禽流感人间病例和2009年H1N1人流感大流行人间病例截然不同。后两者20岁以下的患者超过50%，60岁以上的老人不到5%；而H7N9病例正好与之完全相反，20岁以下的患者不到5%，60岁以上的老人超过50%。这个比较提示曾经多次患过流感的老人，对H5N1高致病性禽流感和H1N1人流感大流行病毒，有较强免疫力，但对于这次H7N9病毒，缺乏免疫力。该文还发现H7N9疫情早期病例中男性病例偏多的原因在于老年男性病例偏多，而60岁以下的病例在性别上无显著差异。该文认为造成这种年龄和性别差异的原因可能是该病毒目前还没有完全适应人，因此主要袭击体弱者，而总体上老人体质弱于年轻人，老年男性的体质又弱于老年女性（这是从中国男人平均寿命比女性小5岁的统计数据推出的），所以老年人，特别是老年男性，是这次疫情的主要袭击对象。
《科学通报》的论文采用一种已发表的方法，将这次疫情评定为第三级（危险）疫情，并指出这次疫情在4月底前升级为第四级（非常严重）的疫情。此文还给出了这次疫情未来发展的最小和最大的两种风险。
最小风险是该病毒自然消失；最大风险是该病毒将长期袭扰人类和禽类，并且在人群中演变为致死性很强的人流感大流行毒株，在禽群中演变为高致病性禽流感病毒。由于该病毒已经扩散到很大区域，又难以发现被感染的人和禽，因而它可能长期感染人和禽。鉴于中国境内巨大的家禽饲养量、诸多活禽场所较为薄弱的生物安全防护水平，以及频繁的野禽长途迁徙和家禽长途运输现象，因此该病毒进一步扩散的风险很大。
既然该病毒很可能长期在禽群中存在，那么它如果突变为高致病性禽流感病毒（该病毒变异很快），则将在禽群中获得更多的繁衍增殖的机会，因而在自然选择作用下，这个高致病性禽流感病毒一旦产生，就能在禽群中逐渐扩散开来，从而使中国养禽业再次蒙受类似于H5N1亚型高致病性禽流感的巨大冲击。同样的道理，该病毒如果长期袭扰人类，也将为该病毒通过突变更加适合人类，增加其人传人的能力，提供了自然选择的推动力。如果该病毒变得能够人传人，则依据其目前毒力，该病毒将可能引发极为严重的人流感大流行。该文指出，当这种恶变苗头出现后，应该紧急削减人员流动，采取广泛消毒、广泛接种疫苗等强有力的干预措施，降低病死人数。
可能有人因为2009年甲型H1N1流感大流行危害比较轻微，感觉即使此次H7N9病毒通过突变，引发人流感大流行，也并不可怕。但是2009年人流感大流行症状轻微，可能是因为人群中长期存在H1N1亚型普通流感病毒的感染，使人群存在一定的特异性免疫。然而人类历史上，从未发生过H7亚型流感流行，因此人群中普遍缺乏对H7亚型的免疫力，使此次疫情可能引发的H7亚型人流感大流行危害性显著增加。
鉴于上述分析，这次H7N9疫情严重，未来继续恶化甚至极端恶化的可能性大，须采取强有力的干预措施，尤其是需要尽早储备足够的人用H7亚型流感疫苗。在农业系统采取一些强有力的干预措施，有利于控制此次疫情，从根本上消除多种动物疫病以及人与动物共患疫病滋生的土壤。
（作者系中国动物卫生与流行病学中心研究员）
《中国科学报》 (2013-05-03 第11版 调查)
