肺癌作为我国“第一大”恶性肿瘤，发病率和死亡率长期占据诸多恶性肿瘤前列。外科手术是治疗肺癌的重要手段之一，在既往的肺癌手术中，为消除潜在的淋巴结转移病灶或降低肺癌转移风险，医生会对患者进行淋巴结清扫。与此同时，不必要的淋巴结清扫，有时反而会对患者造成危害。
日前，复旦大学肺癌研究中心主任、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授团队，在国际上率先开展的一项“肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验”公布研究成果，系统评估可手术肺癌患者淋巴结转移的判断准确性，在国际上首次提出一个具备可操作性的选择性淋巴结清扫策略，相关判断准确率高达100%。这意味着肺癌淋巴结清扫“因人而异”的选择标准将有据可依，相关研究已在肿瘤学顶级期刊《胸部肿瘤学》在线发表。
非必要清扫增加患者风险
随着肺癌筛查的普及，当前肺癌的疾病谱发生了很大的改变，越来越多的早期肺癌被诊断出来。然而，目前国内外指南仍然推荐对所有的肺癌患者进行系统性淋巴结清扫或采样，但这样的治疗策略事实上对很大一部分早期肺癌患者来说是“过度治疗”，不提高生存，反而带来不必要的手术创伤。
“纵隔淋巴结是肺癌局部转移的最常见部位，系统性纵隔淋巴结清扫是肺癌根治术的重要组成部分。”陈海泉说，“然而，系统性纵隔淋巴结清扫只能提高部分患者的生存，对于没有纵隔淋巴结转移的患者，系统性清扫并不能提高生存，反而会增加乳糜胸、喉返神经损伤等手术并发症。”
此外，淋巴结也是人体重要的免疫组织。特别是在当今免疫治疗受到广泛关注的时代，不断有基础研究发现，肿瘤引流区域淋巴结对机体抗肿瘤免疫发挥着重要作用。
陈海泉认为，不必要的淋巴结清扫，不仅无益，反而有害。
但如何准确评估肺癌患者，尽量少清扫或不清扫淋巴结，进而减少手术创伤是临床急需解决的重要问题。然而，通过术前影像学手段，包括胸部CT甚至PET/CT都无法精确地诊断纵隔淋巴结是否转移。
淋巴结清扫应“因人而异”
哪些肺癌患者能从纵隔淋巴结清扫中获益？如何避免不需要的淋巴结清扫，降低患者手术并发症风险？
过去十余年里，陈海泉教授团队通过系列回顾性研究，致力于寻找纵隔淋巴结阴性状态的可靠预测指标，系列研究先后发表在《胸心血管外科杂志》《胸外科年鉴》等期刊。
2018年，陈海泉在“切口微创”（微创手术1.0）和“器官微创”（微创手术2.0）的基础上，首次提出“微创手术3.0”的理念，以全面微创手术治疗的思想为指导，开始了让肺癌患者在更小创伤同时获得更好的治疗效果的探索。
“‘微创手术3.0’理念中的‘器官微创’指的就是尽可能地‘少切肺’并‘保留正常淋巴结’。”陈海泉说。
基于既往系列研究成果，陈海泉团队总结出6条淋巴结转移规律，并根据不同情况提出相应的选择性淋巴结清扫策略。
“比如，影像表现为实性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分为主型肺癌没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；术中冰冻诊断为原位腺癌/微浸润腺癌/贴壁亚型肺腺癌的患者没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；肿瘤位于肺上叶尖段的患者无需行下纵隔淋巴结清扫。”陈海泉说，“此外，肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯，无需行下纵隔淋巴结清扫；肿瘤位于左下肺背段，且肺门淋巴结阴性，无需行4L组淋巴结清扫；肿瘤位于左下肺基底段，且肺门淋巴结阴性，无需行上纵隔淋巴结清扫。”
首个清扫标准出炉
医生在决定是否进行肺癌淋巴结清扫时，通常是在手术中，其中贴壁亚型肺腺癌、肺门淋巴结阴性状态以及脏层胸膜侵犯与否必须通过术中冰冻病理诊断。
“因此，必须开展前瞻性临床试验，才能将这一选择性淋巴结清扫策略更为有效的应用于临床实践当中。”陈海泉说。
为验证“微创3.0”理念中总结出的6条标准，从2019年开始，陈海泉牵头联合国内多家中心，开展了一项“评估基于肿瘤部位、磨玻璃成分及术中冰冻病理的选择性纵隔淋巴结清扫方案对周围型临床浸润性非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移判断准确性的多中心前瞻性探索性临床研究”。
该研究最终入组720例患者，上述6条判断淋巴结阴性状态的标准均达到100%的准确率。此外，陈海泉授团队根据术前影像特征结合术中病理诊断，提出了一个具备可操作性的选择性淋巴结清扫策略。
“该研究是国内外迄今为止发表的第一篇肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验，为肺癌患者接受选择性淋巴结清扫提供了重要证据支持。”陈海泉表示，“这意味‘微创3.0’治疗理念取得了又一项临床实践进步！”
“研究者通过一种简明、优雅、易于理解且非常有用的方法，总结了他们的临床应用策略。”《胸部肿瘤学》杂志审稿专家给予该研究高度评价，“祝贺他们的出色工作。”（来源：中国科学报 张双虎 黄辛）
相关论文信息：https://doi.org/10.1016/j.jtho.2023.02.010
