在一些经济不发达、人类免疫缺陷病毒(HIV)较流行的国家和地区，结核(TB)往往是导致HIV感染者死亡的重要原因。针对这样的情况，美国学者近日提出，这些国家在干预HIV感染的同时需要加强对TB的预防、诊断和治疗。相关文章日前发表于《美国医学协会期刊》（JAMA）上。

 

 

据美国梅奥中心网站介绍，HIV感染可导致多种并发症发生，例如细菌、真菌和病毒感染等，结核是众多机会感染之中最常见的。在HIV携带者中，结核病是导致死亡的重要原因。许多专家都认为，HIV/AIDS与结核的流行往往同时出现，因为这两种疾病互为“催化剂”。感染HIV将增加个体感染结核杆菌的危险，也可“激活”人体内已“休眠”的结核杆菌；同时，结核也加速HIV感染者体内病毒复制的速率，从而加速疾病进展。许多人也是因为在肺部以外地方突然发现结核而被检查出HIV感染的。

 

目前，世界上大约每秒钟都有1例新的结核病病例出现，每天有约5000~6000人死于该疾病。在HIV流行的南撒哈拉非洲地区，结核病治疗程序极易中断，从而引起多种耐药结核与极度耐药结核的出现。最近已有研究者在博茨瓦纳(Botswana)和纳米比亚发现这两种耐药结核的存在。这两种耐药结核的死亡率很高，给结核病的防控提出了新的挑战，尤其在这些卫生资源本就缺乏的地区。

 

 

尸检结果表明，在非洲地区死于艾滋病(AIDS)者往往有未被诊断出的结核。因为在免疫缺陷者中，结核往往无症状，也不在肺部发生。对于结核病的诊断往往依靠医生的临床经验。

 

如果HIV携带者感染了结核，持续接受利福平治疗(标准治疗方案)可以达到较理想的治疗效果。而在卫生资源缺乏的地区，HIV携带者结核死亡率高主要是由未诊断出结核或治疗不连续造成。

 

在HIV流行地区，抗逆转录病毒治疗(ART)可以显著降低人们感染结核的危险。有研究者报告，在巴西，ART可将结核危险减少81%。异烟肼预防性治疗(IPT)也可以较长期地降低HIV感染者患结核病的危险。研究表明，IPT大约可将结核危险降低60%，这个效果可以维持18个月到4年。即便如此，HIV感染者患结核病的危险仍然显著高于健康人。

 

虽然结核病病情不会干扰ART，治疗结核的利福平与ART的药物相互作用却使得干预HIV感染者的结核病情成为一个复杂问题。一些一线ART药物，例如伊法韦伦(efavirenz)、奈韦拉平(nevirapine)和蛋白酶抑制剂等，都与利福平互为禁忌(contraindication)，不宜同时使用。

 

 

美国加州大学旧金山分校的哈夫勒(Havlir)等提出，对于HIV感染和结核病的防治应该综合计划，这可以使对艾滋病和结核病的防治工作更有效地开展。在对HIV感染者的护理程序中应该加入诊断和治疗结核病、开展ART和IPT、控制感染等内容，具体应包括以下几个方面。

 

 

尽快发现结核病病例、给予合理治疗是控制结核最有效的措施。在HIV感染者中，应该常规筛查其本人及家庭成员患活动性结核病的情况。通过简单的问卷调查和诊断法则，在患者入院和常规接受检查时，均可发现结核病病例。要将患结核病的HIV感染者与一般HIV感染者隔离治疗和护理，以避免传染。另外，采用荧光法、分子诊断技术等可以提高结核病诊断的准确性。将筛查结核病的范围扩大到HIV感染者的家庭成员，除了有助于尽早发现结核病病例，也有助于发现需要接受IPT的人。即使在资源匮乏地区，例如马拉维湖(Malawi)，这样的广泛筛查方案也有较高的收益。

 

 

目前治疗结核病都在专门的诊所，患结核病的HIV感染者在那样的诊所里往往不能接受ART治疗，因而死亡危险较高。考虑到HIV感染者患结核病风险终身较高，应该将结核病治疗作为对HIV感染者护理的一部分。护理HIV感染者的工作人员经过专业培训，对与HIV感染相关的一系列感染性疾病有诊断和治疗经验。因此，将结核病诊断和治疗纳入HIV感染者的护理程序之中，可以早期发现和治疗结核病患者，也有助于结核病患者尽快开展ART治疗。

 

 

对于HIV感染者，应该常规、系统地筛查其有无活动性结核病存在的证据、是否患活动性结核病、是否确定其有活动性结核病。有活动性结核病存在证据的HIV感染者，应该常规接受IPT；已患活动性结核病的HIV感染者应该常规接受抗结核治疗；不确定其是否有活动性结核病的患者，应该继续常规接受结核筛查直至活动性结核病的可能性被完全排除。

 

ART是HIV感染者对抗结核病的有力武器。从预防结核病发病角度来说，越早开始ART，HIV感染者患结核病的危险越低。在多药耐药结核病流行的地区，接受ART的HIV感染者将可能获得更多的益处。但是这需要人们对ART保持较高的依从性。

 

 

对于结核感染的控制需要医院内和门诊的共同努力，这样的控制措施不仅可以保护患者，还能保护工作人员。虽然目前耐药结核吸引了众人的关注，但是普通的药物敏感型结核仍然较为流行。HIV感染者的护理场所应采取措施有效控制结核通过呼吸系统传播，例如将疑似结核病人隔离治疗、为医务人员配备N-95口罩等；还应该加强室内通风，降低空气中致病原的浓度。

 

 

每个国家应该记录结核相关数据，并及时报告给世界卫生组织(WHO)，以便人们能够综合监测结核的流行情况。记录和报告时应该采用标准的格式。

 

 

在HIV和结核流行地区，在结核病患者中筛查HIV感染情况是有效的综合干预策略。（来源：中国医学论坛报）