术后康复篇
围手术期 康复治疗术前介入
为使患者在术后尽快进入康复角色,康复治疗应在术前即开始介入,包括给予患者一定的康复指导,如三角巾、夹板、拐杖的应用及基础的肌力、关节活动度练习等。并让患者明白,下手术台只是整个康复过程的起点。
另外,对关节活动范围明显受限或肌力明显下降的患者,在术前,手术医师与康复医师及治疗师须共同制定方案,使患者进行足够的肌力及关节活动度练习,达到要求后再进行手术,以减少术中创伤、提高术后功能恢复水平。
术后早期床边康复
在机体允许的情况下,运动创伤的术后康复应在麻醉消退后马上开始,以减轻疼痛和肿胀,在依计划逐渐增加肌力及关节活动范围的同时,为后期的整体功能恢复创造有利条件。
患者情况和手术方式千差万别,即使患者情况相似、术式相同,其术后康复进程也可能大相径庭。
各类术后早期床边康复是否及时有效很大程度上取决于康复医师和治疗师与手术医师的良好沟通与交流。北京大学第三医院运动医学研究所的工作模式是每个运动医学病房有一名康复治疗师参与查房,及时了解每名患者的情况、反馈功能恢复信息并解决相应问题。
术后早期床边康复的内容包括体位摆放(如抬高患肢、关节功能位保护等)、基础物理因子治疗(如冰敷、分段式气压式血运仪、低中频电疗等)、患肢肌力练习(早期以等长练习为主)、患肢主/被动关节活动度练习(根据具体手术部位及术式按计划进行,依情况调整)、负重练习(根据术式并与手术医师协商进行)等。
特别重要的一点是健侧肢体的练习,这在术后早期最易实现,但也最易被忽视。根据现代康复医学理论,健侧肢体的功能练习对患肢肌力、本体感觉等方面的功能恢复都是大有裨益的。
术后中后期
多数患者术后根据治疗师制定的方案在家中进行康复训练,定时复查,根据功能恢复状况调整方案即可。
创伤较大、术式较特殊或复杂、康复训练依从性欠佳或对功能恢复要求较高的患者则被转入康复病房,在康复医师和治疗师的指导下进行可控的术后康复训练。
即使是同一类手术,术式及术中所用器械及置入物材料的不同也可能对术后康复提出不同的要求。针对运动医学各类手术的特点及要求,康复医学科制定出一系列相应方案,并在临床实践中进行调整。
运动创伤常见的术后并发症包括疼痛、肿胀、挛缩、感染、异位骨化、下肢深静脉血栓、关节黏连等。在康复过程中要注意监测局部体征,定期进行血液及影像学检查等,以及早发现并解决问题。
关节活动度练习
关节活动度练习是运动创伤术后康复的重头戏。尽管目前学术界对于某些运动创伤术后进行控制性或自由康复仍有争议,但绝大多数学者认同在术后要渐进性、计划性增加后受累关节的活动度。
早期关节活动度练习以被动活动为主,可依靠肢体自身重力活动关节,或由康复治疗师定时给予肌肉、关节囊牵伸及关节松动术,也可配合应用上肢或下肢CPM(连续被动运动)康复器、沙袋等器械进行训练。训练前后根据不同情况可选择冷、热、电等不同理疗,以保证甚至增强关节活动度练习的效果,减少关节刺激引起的肿胀、疼痛等不良反应。
随着关节活动范围扩大、术区稳定和肌力增长,可逐渐增加主动关节活动度练习内容,如上肢的体操棒练习、下肢的滚筒练习、固定自行车练习等。
每次关节活动度练习前后务必检查局部关节的皮肤色泽、温度、关节肿胀及疼痛情况,以便及时调整主/被动关节活动度练习强度。
需要注意的是,很多医师及治疗师急于让患者的关节活动度赶上所谓的“标准进度”,在局部体征并不理想的情况下给予暴力推拿。这很容易导致出现异位骨化等并发症,反而会延误功能恢复。
肌力练习
几乎所有运动创伤的患者都会出现肌肉萎缩,其中尤以快肌纤维萎缩最迅速及明显。术后早期肌力练习往往以等长练习为主,肌力能抵抗自身重力以后,可在肢体远端用沙袋、重锤、哑铃等作为负荷,也可结合低、中频电疗或肌电生物反馈训练等以增加肌纤维募集率,延缓肌肉萎缩进程。
根据损伤部位和术式的不同及患者创伤组织的愈合情况、关节活动范围的要求等,在情况允许时要及时加以等张及等速练习,可选器械包括体操球、拉力器、练习带、皮筋、沙袋、重锤、哑铃及Cybex或Biodex等速评定及训练仪等。肌力练习一定要全面,要涉及某一动作各段运动弧上占主导的各组肌纤维,要同时顾及主动肌及拮抗肌、患侧及健侧、上肢及下肢。运动处方可由康复医师或治疗师开具,根据患者肌力增长的情况进行定期更新。
本体感觉及协调性练习
本体感觉及协调性是保证个体进行日常生活活动及运动的基础之一,在运动创伤术后康复中却往往被忽视。
研究证明,在术后早期患肢活动受限时,患者可接受健侧肢体本体感觉训练,这同样有助于患肢本体感觉的恢复。随着功能逐渐恢复,可通过关节挤压、主动或被动关节位置重现、角度重现等方法进行本体感觉练习,通过单侧肢体多关节运动或双侧肢体协同运动等进行运动协调性练习。
负重及平衡训练
负重及平衡训练主要针对下肢运动创伤。目前关于各类下肢运动创伤术后开始负重的时间、由部分负重到完全负重的康复时程仍存在诸多争议。
我们的经验是及时与手术医师沟通,在存在争议的情况下,遵从手术医师的意见按计划开始并逐渐增加负重练习。状态较差、创伤及术式较复杂患者的早期负重练习可借助减重训练仪、斜床等器械以严格控制负重量。状态较好、可安全用拐或助行器的患者则只需定期让其患肢在体重秤上感受规定负重量即可。在患肢负重可达体重的50%时,平衡训练即可开始,并逐渐由平地静态平衡训练过渡到动态平衡训练,再过渡到平衡板、平衡垫、振荡板等训练。
术后早期床边被动关节活动度练习
多角度直抬腿练习
肌力练习+中频电疗
平衡板练习
下肢术后早期减重下负重练习
（临床图片由北京大学第三医院运动医学研究所提供）
（北京大学第三医院运动医学研究所 杨延砚 陈亚平 周谋望）
非手术康复篇
总体原则
仔细检查,正确评定 康复评定内容包括心肺功能、局部肌力、关节活动度、肌张力及其他运动功能检查。例如,对膝韧带损伤与关节不稳患者,检查项目应包括单腿跳距离、交叉跳距离、三级跳距离、计时跳、膝关节功能自我评估和膝功能总体评分。
三方配合 医师、教练、运动员共同制定及调整训练计划。
个体化方案 根据患者的年龄、伤病特点、功能及运动水平来选择运动的手段、预备姿势、运动强度、运动量、关节活动度及肌肉的功能恢复(力量、速度、柔韧性及耐力)流程。
全面训练 练习时须将局部和全身运动相结合,交替进行,并间以呼吸运动。
循序渐进 应逐渐加大运动量。每次训练应包括准备活动、基本部分和结束部分,运动量由大到小,最后以放松练习结束。
肌力训练原则
特异性原则 肌力训练要针对特定肌肉或肌群。掌握肌肉的解剖与功能,选择正确的动作与方法,才能达到训练目的。
超量恢复原则 运动训练后肌肉的形态、功能指标会下降,休息后,这些指标会逐渐上升并超过原有水平,随后又下降至原有水平。只有掌握好超量恢复的时间,在肌肉的形态、功能指标高于原水平时再次进行训练,肌力才能不断增加。超量恢复的原则极为重要,用它来指导训练间隔时间,能使训练获得最佳效果。
超负荷原则 肌力训练负荷量应超过现有水平,并逐步增加,递增幅度为5%。
在高水平时减慢进展速度 肌力训练达到较高水平时,应降低负荷增加的幅度。
韧带伤后早期活动原则
适量活动有利于愈合 一定范围内的关节韧带活动不一定导致缝合的韧带再断裂,而活动又可促使损伤韧带的结构正常化,同时可防止固定带来的各种其他病理改变。
患肌置拉长位以防挛缩 肌肉或肌腱部分断裂时,应将患肢置于伤肌拉长位姿势治疗或予固定,目的是使伤肌纤维不致因瘢痕挛缩而变短,以致运动时正常肌不能用力,而伤部肌纤维却处于受牵扯的第一防线。
关节软骨损伤康复原则
非持重关节和持重关节非持重区软骨损伤,如肘关节肱骨小头、股骨远端关节面脂肪垫区骨软骨骨折等 手术切除游离骨片,伤口痊愈后即可开始持重,练习关节屈伸和肌肉力量,一个月后可参加训练。
关节持重区软骨损伤 对于无错位或已复位固定的骨软骨骨折,应外固定4~6周,固定拆除后按各关节特点进行练习。注意局部和全身肌力练习。
如果施行了病灶清除术,新生肉芽要通过压磨才能化生成玻璃软骨,但活动过多会使新生组织脱落或再出血,故患者应在术后2周开始进行不负重的关节屈伸练习,4~5周后才能负重。约半年后,新生组织才能完全化生成正常结构的关节玻璃软骨,此时可考虑开始参加正规运动训练。
技术
主要技术包括运动治疗、物理治疗、冰敷、按摩与推拿、牵引、石膏矫正、黏膏支持带及各种支具等。
运动疗法可分为静力性(运动)练习和动力练习。前者即等长收缩,其优点是不产生关节活动,关节软骨损伤患者可选用。后者可分为下述几类:
等张运动 中等负荷多重复的方法主要增进肌耐力,重负荷少重复的方法有利于增进肌力。
渐进抗阻练习 先测出待训练肌群连续10次等张收缩所能承受的最大负荷量(简称为10RM),以该负载量的1/2、3/4和全量各训练10次为一组,每天训练3组,组间休息1分钟。一周后再测10RM并修改运动量。
等速运动练习 阻力矩随时与肌肉的力矩输出相匹配,保证动作全过程都可遇到与肌肉最大收缩相应的最大阻力,保证了关节损伤后肌力训练的高效性和安全性。0°~60°/s发展慢肌(Ⅰ型肌纤维)肌力,180°~240°/s发展快肌(Ⅱ型肌纤维)肌力。这种训练还可同时进行肌肉评价,能提供力矩、作功、功率、爆发力及耐力等多个反映肌肉功能的参数。
开链和闭链训练 开链是指肢体末端处于游离位置,可自由运动,且为不负重状态,如伸膝过程。闭链是指肢体末端处于固定位置, 且为负重状态,如下蹲时足部遇到阻力的状态。
本体感觉和神经控制训练 创伤引起伤肢本体感觉、平衡和神经肌肉控制的减退。康复治疗通过关节支持物和运动训练来增强关节本体感觉。
交叉效应 是指一侧肢体用力可导致对侧肢体正同时收缩的肌肉肌力增加。交叉效应在康复治疗中的应用有两种情况:① 两侧肢体同时进行肌力练习,如康复早期双侧股四头肌同时训练可诱导患侧肌肉进行等长收缩,这种交叉效应可使患侧肌力增加30%;② 通过健侧较大抗阻来诱导患侧进行等长收缩,如膝关节术后患者早期就可用单上肢或双上肢的神经肌肉本体促进(PNF)技术来诱发患膝的等长肌肉收缩,从而促进患肢的血液和淋巴回流,减轻水肿,增强肌力。
目标
◆ 使运动员保持良好训练状态,一旦伤愈能立即投入正规训练。
◆ 防治停训综合征。
◆ 防治缺乏运动导致的肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松。
◆ 防范致伤动作,避免再伤。
◆ 运动健肢和躯干,控制饮食入量,防止体重增加,缩短影响恢复训练的时间。
◆ 改善组织代谢,促进韧带、关节软骨、肌腱等组织化生与再生。
◆ 矫正脊柱侧弯和关节畸形,改进和恢复关节功能。
（北京大学第三医院运动医学研究所 黄红拾 周谋望）
